«Il diritto alla salute non esiste»: lo disse il prof. Enrico Larghero, anestesista, teologo e bioeticista, persona che stimo molto, in apertura all’ultimo corso di Bioetica avanzata organizzato a Torino (ottobre 2024) presso la Facoltà Teologica. La sua è una contestazione ontologica apparentemente sorprendente, ma in effetti il diritto alla salute non esiste, nonostante goda di tante definizioni.
Non è un caso che esso sia a un tempo una anomia, una metonimia e una transnomia. A ben vedere, quella del prof. Larghero è una critica sull’inconsistenza ontologica dell’art. 32. Come medico, come teologo e come bioeticista, ovviamente il prof. Larghero sa benissimo che la salute esiste: ma non è quella che credono l’art. 32 e il nostro sistema sanitario pubblico. Se la salute la dovessimo dedurre oggi dagli aggiornamenti della Costituzione, essa addirittura sarebbe da reinventare. Basterebbe mettere insieme gli artt. 32, 9 e 41 per dedurne una nuova definizione.
Credere che qualcosa sia vero quando non lo è in logica si chiama fallacia. Ho già detto che l’art. 32 è un concentrato retorico. Continuare nel malinteso della definizione retorica significa continuare a dedurre da vere fallace delle presunte verità. Ma dire che l’art. 32 è una fallacia è come denunciare un paradosso ontologico: quello di credere che la salute sia un “piccolo diritto” sanitario quando in realtà è un “grande diritto” politico, e ancora credere che la salute sia da tutelare, cioè da difendere con la sanità, quando essa, essendo un “grande diritto”, è da costruire, da progettare, da inventare – ma con la politica.
Mentre oggi tutti fanno l’apologia dell’art. 32, il solo fatto di pensare che non sia ontologicamente vero, cioè non sia “consistente” proprio perché retorico, ha il sapore della provocazione. Una provocazione pesante. Non si dimentichi che l’art. 32 è la premessa principale dalla quale è derivata la riforma sanitaria del 1978 (art. 1), quindi da cui è nata la prevenzione pubblica, con i dipartimenti di prevenzione e tutto il resto.
Ma come si fa a fare salute se la salute, come dice il prof. Larghero, non esiste? Se la salute, cioè, ancora oggi non è ontologicamente definita come dovrebbe? Per rispondere chiamerò in causa uno dei filosofi del nostro tempo che mi ha insegnato molto, vale a dire Willard Van Orman Quine (On What There Is del 1948, Su ciò che vi è), del quale mi limiterò a richiamare due concetti: – senza ontologia, l’identità di qualcosa non si può dire; – essere è essere il valore di una variabile vincolata.
La prima frase è semplice: senza una definizione ontologica di salute non è possibile dire cosa sia la salute. Se la salute è quella dell’art. 32, quindi quella del “piccolo diritto” compatibile con l’economia, allora essa è una questione medico-sanitaria, cioè una “tecnica”, una “tattica”, un “contropiede” eseguito da un particolare giocatore che si chiama “operatore della prevenzione” all’interno di una partita, comunque, molto più grande della sanità. Ma se la salute è quella complessa del “grande diritto”, della grande partita, allora la salute diventa una questione politica, perché è talmente piena di variabili da chiamare in causa molti settori, saperi e approcci diversi.
Se la salute è ad esempio, come da me proposto, un “meta-valore”, allora non si può definirla senza indicare il modo della sua esplicazione. Il “meta-valore” è un valore che si esprime attraverso i cambiamenti che determina, e senza i quali non può essere tale. Nell’art. 32, però, la salute non è descritta come un meta-valore, ma come una semplice funzione sanitaria di prevenzione.
Mettere davanti al concetto di valore il prefisso “meta” vuol dire indicare il cambiamento che serve per avere effettivamente la salute. E cosa serve per avere la salute? Un sacco di condizioni. Quindi il prefisso “meta”, di fatto, è ciò che impone alla realtà certe condizioni senza le quali non si ha salute. Più avanti affronteremo questo tema a proposito di mondi possibili e di condizionali. Per ora ci basti sapere che la salute esiste solo se esiste ciò che è in grado di esprimerla. Non è come il sole che sorge al mattino, cioè un fenomeno naturale, ma è sempre la conseguenza di certe condizioni diverse in ragione delle quali esiste come meta-fenomeno.
Ma torniamo a Quine e alla seconda frase («essere è essere il valore di una variabile vincolata»), che di fatto ci ripropone l’idea di meta-valore. Essa significa che si ha salute solo se l’uomo è messo in condizioni di non essere danneggiato da tutto quanto (ambiente, economia, società) può minacciare la sua integrità. O la sua speranza di vita. Il meta-valore indica i vincoli necessari a che una persona o una comunità possa avere una certa speranza di vita, e di conseguenza un certo grado di salute. Cioè, per avere i condizionali che servono: i condizionali adeguati, o i meta-valori adeguati.
L’art. 32 è una teoria della salute che si basa su una precisa ontologia della salute: esiste come salute solo ciò che deriva da certi particolari meta-valori, come per esempio l’igiene e la prevenzione primaria, gli stili di vita, i contesti, il rapporto con l’economia ecc. Sono questi meta-valori che decidono se gli enunciati dell’art. 32 sono veri o no. Dal momento che la salute dipende dai meta-valori, se cambi i meta-valori cambi anche l’idea di salute. E se i meta-valori sono quelli degli artt. 9 e 41 (che esaminerò più avanti), allora l’idea di salute che risulta è completamente diversa da quella dell’art. 32.
L’impegno ontologico di una teoria è l’insieme degli oggetti che essa implica esistano. L’“esistenza” a cui ci si riferisce non deve essere necessariamente “reale” (né fisica, per esempio), ma indica solo che quegli oggetti esistono in un certo universo del discorso, o nei modelli di una teoria. Gli impegni ontologici dell’art. 32 come è ormai noto sono tutti patogenetici, medico-sanitari, perciò tutti gli impegni ontologici che si riferiscono a un’altra teoria della salute, per esempio a quella “salutogenica” di Aaron Antonovsky sono di fatto implausibili.
Per riprendere la distinzione piccolo diritto/grande diritto, l’art. 32 vale solo come piccolo diritto, appunto come una teoria patogenetica. Nel momento in cui passiamo alla teoria salutogenica, cioè al grande diritto, cambiamo i meta-valori, e cambiando i meta-valori l’art. 32 risulta inservibile. Tenendo in debito conto l’insegnamento di Quine e il dubbio del prof. Larghero: se gli artt. 9 e 41 implicano un impegno ontologico del tutto diverso da quello che vale per l’art. 32, allora l’idea di salute dell’art. 32, rispetto al grande diritto, diventa suo malgrado implausibile.
Restiamo nell’ambito dell’ontologia perché c’è un altro equivoco da chiarire. L’art. 32, in ragione dei suoi meta-valori sanitari, considera la salute come un “ente” quando in realtà non lo è. Il pensiero moderno ha identificato il concetto di “ente” con quello di “essere”. Per l’art. 32 la salute sarebbe ciò che garantisce il diritto fondamentale: sostanzialmente è prevenzione. Il punto è che il concetto di “essere” in medicina e in sanità – che sono scienze positive – coincide scientificamente con una “cosa”: di modo che in realtà nell’art. 32 l’essere in questione è un oggetto. Un corpo. Ma nel grande diritto la salute non può essere solo una cosa: e allora considerarla un ente è fallace. Quando il prof. Larghero dice che la salute non esiste dice che essa non esiste come ente.
La salute, per l’art. 32, è una cosa oggettiva. Talmente oggettiva che è di fatto considerata un fenomeno naturale. Per il grande diritto, invece, la salute non è solo una cosa oggettiva, ma anche sovra-oggettiva, contestuale, culturale ecc. Insomma nell’art. 32 è giustapposta all’economia; ma ormai in Costituzione, con gli artt. 9 e 41, non è più solo un problema naturale, e non può essere più solo giustapposta. Con l’economia tra i piedi, essa diventa un problema politico. Quindi se la salute è assenza di malattia, è a sua volta una cosa senza malattia. Questo è un paradosso.
Nel contesto dell’art. 32, la salute è assenza di malattia. Cioè la salute non è definita per ciò che è (durata della vita, speranza di vita, benessere, integrità ecc.) ma per ciò che non è, per negazione. La salute sarebbe semplicemente l’antitesi della malattia, il suo contrario. Ma essere il contrario della malattia conferma il suo statuto ontologico di ente, di cosa e di oggetto: rimane un ente oggettivo. Il colore del vaso cambia ma non il vaso. Quel particolare ente che si chiama “malattia” senza malattia resta un ente che si chiama salute. Questo è un altro paradosso.
La cosa curiosa è che fin dall’inizio tutti, e soprattutto la sinistra, si sono affrettati a precisare a ragion veduta che la salute non è assenza di malattia, ma è molto di più. Conosciamo le grandi definizioni dell’OMS e di tanti altri organismi internazionali. La salute è benessere, integrità, equilibrio, armonia, salubrità, assenza di nocività, perfino felicità sessuale ecc. Eppure il giusto tentativo di definire ontologicamente la salute come idea complessa è andato storto. È inutile rendere complessa la definizione se poi l’attuazione dell’idea avviene in modo semplice, medico-sanitario. Ovvero se la salute è definita senza meta-valori.
Ma i meta-valori che sovra-intendono l’idea di salute, stringi stringi, non sono che “modalità”, cioè “modi di essere” del mondo. Mi ha colpito che l’art. 41 della Costituzione, scavalcando l’art. 32, dica che l’economia non può svolgersi «in modo» da recare danno alla salute, all’ambiente ecc. Se l’economia danneggia la salute non può limitarsi a garantire il litro di latte, ma deve cambiare il suo “modo di essere”.
“In modo” in filosofia rientra nella logica delle modalità; è un’espressione decisamente nuova e importante. Prima di tutto implica che di modi di fare economia ce ne sono tanti, e che per estensione è possibile seguire politiche per la salute diverse dalla prevenzione. Inoltre, per tornare a Quine, non è possibile definire la salute senza definire anche i modi per mezzo dei quali essa viene organizzata, cioè i meta-valori. Ma nel momento in cui si sono definiti i modi si sono definiti anche i meta-valori.
Secondo me, e suppongo che il prof. Larghero sarebbe d’accordo, la salute è ciò che co-emerge da un certo modo di organizzare il mondo in cui viviamo. Se i rapporti tra economia ambiente sono problematici, allora avremo poca salute. Se l’economia si preoccuperà solo di fare profitto a dispetto della salute, allora avremo sia un’alta morbilità delle malattie sia un’alta mortalità. Di conseguenza la salute è una “eventualità” che dipende dalle modalità attraverso le quali il mondo nel suo complesso è organizzato. Se i modi di essere dell’economia saranno definiti indipendentemente dal valore dell’ambiente, della salute, del benessere, avremo inquinamento, compromissione degli equilibri, alterazioni di ogni tipo. Malattia e non salute. Se al contrario i modi dell’economia, secondo gli auspici degli artt. 9 e 41, non saranno in contraddizione con gli ecosistemi, la salute e la società, allora la musica cambia.
I modi sono essenzialmente quattro, con tante variazioni, e sono: la possibilità, l’impossibilità, la contingenza, la necessità. La salute può essere possibile, quindi fattibile e probabile, se l’economia cambia i suoi modi di produrre e non danneggia l’ambiente di vita o l’ambiente sociale; impossibile, cioè irrealizzabile, se accade il contrario; contingente, quando è legata a situazioni problematiche com’è, per esempio, la vicenda dell’ex ILVA di Taranto; necessaria e quindi inevitabile, per esempio, nel caso di territori inquinati nelle falde acquifere, dalle discariche ecc.
La questione delle modalità è, da un punto di vista politico e scientifico, una questione strategica: se ci sono tante modalità per regolare i rapporti tra economia e salute, e se la salute dipende da diversi meta-valori, allora uno spazio di negoziazione tra economia e salute esiste ed è importante. Ma se ci sono meta-valori e modalità, non ci troviamo di fronte a una contrapposizione tra economia e salute, cioè alla banalizzazione ideologica dell’economia nemica della salute. Basterebbe trovare i meta-valori e le modalità giuste, certi equilibri, per trovare un accordo con l’economia.
