“Per garantire la Sanità dobbiamo chiudere tutti i piccoli ospedali”

“Per garantire la Sanità dobbiamo chiudere tutti i piccoli ospedali”

Fran­ce­sco Lon­go è pro­fes­so­re di Eco­no­mia del­le azien­de e del­le am­mi­ni­stra­zio­ni pub­bli­che pres­so l’Isti­tu­to di Pub­bli­ca Am­mi­ni­stra­zio­ne e Sa­ni­tà (Ipas) dell’Uni­ver­si­tà Boc­co­ni. Già di­ret­to­re del Cer­gas (Cen­tro di Ri­cer­che sul­la Ge­stio­ne dell’As­si­sten­za Sa­ni­ta­ria e So­cia­le dell’Uni­ver­si­tà Boc­co­ni), ha pub­bli­ca­to, tra l’al­tro, I co­sti del­la vec­chia­ia (con Tan­zi E.), Egea 2010; La sa­ni­tà fu­tu­ra. Co­me cam­bie­ran­no gli uten­ti, le isti­tu­zio­ni, i ser­vi­zi e le tec­no­lo­gie (con Del Vec­chio M., Le­ga F.), Uni­ver­si­tà Boc­co­ni 2010.

Professor Longo, di fron­te a una po­po­la­zio­ne che in­vec­chia e a un qua­dro epi­de­mio­lo­gi­co che ve­de un au­men­to del­le ma­lat­tie cro­ni­che, tre re­gio­ni, Lom­bar­dia, Emi­lia-Ro­ma­gna e To­sca­na, da qual­che an­no stan­no spe­ri­men­tan­do dei nuo­vi mo­del­li di cu­ra. Può rac­con­ta­re? 
La ve­ra no­vi­tà nei si­ste­mi sa­ni­ta­ri è il fat­to che il 35-40% del­la po­po­la­zio­ne ha una pa­to­lo­gia cro­ni­ca. Ov­via­men­te que­sta in­ci­den­za cre­sce con il cre­sce­re dell’età, ma già do­po i 45 an­ni una quo­ta im­por­tan­te di per­so­ne ha una pa­to­lo­gia cro­ni­ca che può du­ra­re tran­quil­la­men­te ven­ti, tren­ta, qua­rant’an­ni: uno si sco­pre iper­te­so a qua­rant’an­ni e si por­ta die­tro l’iper­ten­sio­ne tut­ta la vi­ta. Le sti­me ci di­co­no che i ma­la­ti cro­ni­ci con­su­ma­no il 70% del­le ri­sor­se del si­ste­ma sa­ni­ta­rio. E qui ve­nia­mo su­bi­to al pun­to: af­fron­ta­re un ma­la­to cro­ni­co con un po­sto let­to ospe­da­lie­ro è un po’ co­me an­da­re al ma­re d’esta­te con la giac­ca a ven­to e gli sci, nel sen­so che al­lo­ca­re le ri­sor­se del­la sa­ni­tà in po­sti let­to da­van­ti a pa­to­lo­gie cro­ni­che è ve­ra­men­te sba­glia­re lo stru­men­to ri­spet­to all’obiet­ti­vo.
Di fron­te a un qua­dro epi­de­mio­lo­gi­co di que­sto ti­po, i si­ste­mi sa­ni­ta­ri so­no dun­que chia­ma­ti a ri­strut­tu­rar­si pro­fon­da­men­te.
La pa­to­lo­gia cro­ni­ca può es­se­re cu­ra­ta be­ne a tre con­di­zio­ni. La pri­ma è che ven­ga in­ter­cet­ta­ta per tem­po. Se, per esem­pio, un ini­zio di dia­be­te vie­ne cu­ra­to da su­bi­to, con l’ali­men­ta­zio­ne e lo sti­le di vi­ta, io pos­so vi­ve­re tran­quil­la­men­te con que­sta pic­co­la pa­to­lo­gia sen­za al­tre com­pli­ca­zio­ni. Se in­ve­ce la pa­to­lo­gia non vie­ne in­ter­cet­ta­ta per tem­po, si com­pli­ca e a quel pun­to c’è bi­so­gno dell’ospe­da­le.
La se­con­da con­di­zio­ne, la più dif­fi­ci­le da ot­te­ne­re, è la “com­plian­ce”, cioè l’ade­ren­za del pa­zien­te al­la te­ra­pia. Cioè la qua­li­tà del­la cu­ra non di­pen­de dal­la qua­li­tà pre­scrit­ti­va ma dal­la con­vin­zio­ne con cui il pa­zien­te ac­cet­ta la te­ra­pia. Nel ca­so del dia­be­ti­co, co­me di­ce­vo, ser­ve un cer­to ti­po di ali­men­ta­zio­ne, fa­re sport, pren­de­re re­go­lar­men­te i far­ma­ci. È evi­den­te che tut­to que­sto non si ot­tie­ne con i mez­zi tra­di­zio­na­li del­la sa­ni­tà e so­prat­tut­to non si ot­tie­ne con i po­sti let­to ospe­da­lie­ri.
Il ter­zo pun­to è che la pa­to­lo­gia cro­ni­ca in­ter­ro­ga un’in­ter­di­pen­den­za or­ga­niz­za­ti­va, ov­ve­ro la qua­li­tà del­la cu­ra di­pen­de da quan­to so­no ben or­ga­niz­za­ti i mec­ca­ni­smi di coor­di­na­men­to tra i di­ver­si at­to­ri sa­ni­ta­ri che agi­sco­no su quel pa­zien­te, quin­di il me­di­co di me­di­ci­na ge­ne­ra­le, l’in­fer­mie­ra, lo spe­cia­li­sta, il la­bo­ra­to­rio dia­gno­sti­co che in­ter­ven­go­no con fre­quen­ze pro­fon­da­men­te di­ver­se. Già da que­ste po­che os­ser­va­zio­ni si ca­pi­sce che la geo­gra­fia dei ser­vi­zi co­me sia­mo abi­tua­ti a co­no­scer­la è sba­glia­ta. Per­tan­to il sin­da­co che di­fen­de il suo ospe­da­let­to fa ma­le al­la sua co­mu­ni­tà per­ché di­fen­de una strut­tu­ra di cu­ra che è in­coe­ren­te ai bi­so­gni del­la po­po­la­zio­ne. Lo fa per­ché nell’im­ma­gi­na­rio l’ospe­da­le è un pre­si­dio che tu­te­la la po­po­la­zio­ne lo­ca­le, ma in real­tà non è as­so­lu­ta­men­te più co­sì. Un pic­co­lo ospe­da­le di pe­ri­fe­ria og­gi è un po­sto po­ten­zial­men­te dan­no­so per­ché non ha le ca­si­sti­che ne­ces­sa­rie per le pre­sta­zio­ni spe­cia­li­sti­che (cioè i chi­rur­ghi non ope­ra­no ab­ba­stan­za) e quin­di sul­le al­te spe­cia­li­tà è ad­di­rit­tu­ra pe­ri­co­lo­so. In­ve­ce per le pa­to­lo­gie leg­ge­re, pro­prio per le co­se che di­ce­vo, l’ospe­da­le non ser­ve.
Quin­di, so­stan­zial­men­te, il no­stro pae­se è da­van­ti a un bi­vio im­por­tan­te: o la­scia­mo la geo­gra­fia dei ser­vi­zi com’è e fac­cia­mo dei gran­di ta­gli li­nea­ri. In que­sto ca­so ri­sol­via­mo il pro­ble­ma eco­no­mi­co ma non quel­lo dell’in­con­gruen­za dei ser­vi­zi ri­spet­to ai bi­so­gni del­le per­so­ne. Op­pu­re ri­pen­sia­mo ra­di­cal­men­te il mo­del­lo.

Co­me si tra­sfor­ma il si­ste­ma at­tua­le per ren­der­lo più ade­gua­to ai bi­so­gni dei cit­ta­di­ni? 
Io ve­do fon­da­men­tal­men­te quat­tro mos­se. La pri­ma è un ta­glio sec­co dei po­sti let­to che può av­ve­ni­re pre­va­len­te­men­te chiu­den­do tut­ti i pic­co­li ospe­da­li. Ci de­ve es­se­re l’ospe­da­le ogni 100.000 abi­tan­ti e at­tor­no non ci de­vo­no es­se­re al­tri ospe­da­li.
La se­con­da mos­sa è tra­sfor­ma­re i po­sti let­to che ab­bia­mo ta­glia­to in po­liam­bu­la­to­ri spe­cia­li­sti­ci, che la­vo­ra­no dal lu­ne­dì al ve­ner­dì, do­ve si fa so­lo spe­cia­li­sti­ca am­bu­la­to­ria­le. Te­nia­mo pre­sen­te che l’ac­ces­so am­bu­la­to­ria­le è og­gi l’ele­men­to più do­lo­ro­so del si­ste­ma sa­ni­ta­rio na­zio­na­le: so­lo la me­tà del­le vi­si­te spe­cia­li­sti­che so­no fat­te in re­gi­me di si­ste­ma pub­bli­co, le al­tre so­no a pa­ga­men­to.
La ter­za mos­sa è quel­la di au­men­ta­re i po­sti let­to in strut­tu­re pro­tet­te per an­zia­ni evi­tan­do che gli an­zia­ni fi­ni­sca­no in re­par­ti di me­di­ci­na e pos­sa­no in­ve­ce ac­ce­de­re a strut­tu­re più ade­gua­te che, aven­do un ta­glio as­si­sten­zia­le, so­no an­che più uma­ne. Quar­ta mos­sa, la più com­pli­ca­ta, svi­lup­pa­re mo­del­li che tec­ni­ca­men­te si chia­ma­no di “di­sea­se ma­na­ge­ment” del­la cro­ni­ci­tà, ov­ve­ro mo­del­li di pre­sa in ca­ri­co per­ma­nen­te del pa­zien­te cro­ni­co che rag­giun­ga­no gli obiet­ti­vi di cui par­la­va­mo pri­ma (tem­pe­sti­vi­tà, com­plian­ce e in­te­gra­zio­ne tra i pro­fes­sio­ni­sti).
Te­nia­mo pre­sen­te che la sfi­da di que­sta ri­vo­lu­zio­ne non sta tan­to nel­la com­ples­si­tà tec­ni­ca quan­to nel­la com­ples­si­tà co­gni­ti­va. Cioè og­gi la dif­fi­col­tà è spie­ga­re al­la po­po­la­zio­ne che chiu­de­re l’ospe­da­le e apri­re de­gli spa­zi po­liam­bu­la­to­ria­li è un van­tag­gio e non uno svan­tag­gio. Qui è la map­pa co­gni­ti­va a es­se­re in­die­tro e cam­bia­re la cul­tu­ra del­le per­so­ne è sem­pre dif­fi­ci­le.
La buo­na po­li­ti­ca ita­lia­na ha al­lo­ra il com­pi­to di ac­com­pa­gna­re que­sto cam­bio cul­tu­ra­le af­fin­ché si ac­cet­ti quel­lo che in fon­do è in­te­res­se del­la po­po­la­zio­ne me­de­si­ma.

Ve­nia­mo al­lo­ra ai mo­del­li di “di­sea­se ma­na­ge­ment”. Co­me fun­zio­na­no nel con­cre­to?
Il “di­sea­se ma­na­ge­ment” è una ri­vo­lu­zio­ne sot­to tan­ti aspet­ti.
In­tan­to è uno sche­ma di me­di­ci­na d’ini­zia­ti­va an­zi­ché di me­di­ci­na d’at­te­sa. Vuol di­re che il si­ste­ma sa­ni­ta­rio na­zio­na­le, ana­liz­zan­do i da­ti am­mi­ni­stra­ti­vi di­spo­ni­bi­li sui con­su­mi sa­ni­ta­ri, in­di­vi­dua a ta­vo­li­no le per­so­ne po­ten­zial­men­te por­ta­tri­ci di al­cu­ni ri­schi sa­ni­ta­ri. Per di­re, se una per­so­na ha più di cin­quant’an­ni, è so­vrap­pe­so ed è an­da­ta tre vol­te al pron­to soc­cor­so nell’ul­ti­mo an­no, ten­den­zial­men­te ha una pa­to­lo­gia cro­ni­ca che ogni tan­to mor­de. In uno sche­ma di me­di­ci­na d’ini­zia­ti­va que­sta per­so­na vie­ne chia­ma­ta (a dif­fe­ren­za del­la me­di­ci­na d’at­te­sa in cui il si­ste­ma sta pas­si­vo e aspet­ta che il pa­zien­te ven­ga), si fa la dia­gno­si, do­po­di­ché vie­ne “ar­ruo­la­ta” in un per­cor­so dia­gno­sti­co, te­ra­peu­ti­co e as­si­sten­zia­le. Ov­via­men­te se la per­so­na è d’ac­cor­do. Que­sto ga­ran­ti­sce il pez­zo dell’in­ter­ven­to pre­co­ce.
Poi c’è il se­con­do pro­ble­ma che è quel­lo del­la com­plian­ce al­la te­ra­pia. In que­sto ca­so ciò che va fat­to è pro­gram­ma­re con gran­de pre­ci­sio­ne i pac­chet­ti di pre­sta­zio­ni che si as­so­cia­no al­le sin­go­le ma­lat­tie. Se io ho uno scom­pen­so car­dia­co, so di do­ver es­se­re vi­sto da uno spe­cia­li­sta una vol­ta ogni sei me­si, di do­ver fa­re al­cu­ni ac­cer­ta­men­ti dia­gno­sti­ci e ve­de­re il mio me­di­co una vol­ta al me­se. Ec­co, nel­la me­di­ci­na d’ini­zia­ti­va il si­ste­ma in au­to­ma­ti­co mi pre­no­ta il pac­chet­to di pre­sta­zio­ni per tut­to l’an­no; non so­lo: uno-due gior­ni pri­ma del­la pre­sta­zio­ne mi vie­ne man­da­to un sms, una mail o una te­le­fo­na­ta che mi ri­cor­da l’ap­pun­ta­men­to. Se per ca­so non mi pre­sen­to, non va­do a ri­ti­ra­re il far­ma­co, non va­do al­la vi­si­ta, il si­ste­ma re­gi­stra e cer­ca di ri­chia­mar­mi: “Scu­si, lei do­ve­va an­da­re a fa­re l’esa­me del san­gue, per­ché non è an­da­to? Glie­lo pre­no­to nuo­va­men­te”.
In­fi­ne c’è la que­stio­ne del rac­cor­do tra pro­fes­sio­ni­sti. In­tan­to ser­ve un si­ste­ma in­for­ma­ti­vo con­di­vi­so dai pro­fes­sio­ni­sti per cui ognu­no ac­ce­de al­le in­for­ma­zio­ni che ha rac­col­to il col­le­ga. Il me­di­co di me­di­ci­na ge­ne­ra­le ve­drà quin­di sul pro­prio com­pu­ter la dia­gno­si e le te­ra­pie pre­scrit­te dal­lo spe­cia­li­sta, co­sì co­me i re­fer­ti cli­ni­ci del la­bo­ra­to­rio di ana­li­si.
A quel pun­to, se da­gli esa­mi ri­sul­ta che il dia­be­ti­co ha la gli­ce­mia fuo­ri con­trol­lo, non so­lo il la­bo­ra­to­rio man­da il da­to al me­di­co, ma il si­ste­ma do­vreb­be man­da­re un al­lar­me al re­spon­sa­bi­le (il co­sid­det­to “ca­se ma­na­ger”) se­gna­lan­do ap­pun­to che pro­ba­bil­men­te non c’è sta­ta com­plian­ce del pa­zien­te al far­ma­co o agli sti­li di vi­ta, op­pu­re che la te­ra­pia nuo­va non va be­ne.
Ora tut­to que­sto è fa­ci­le a dir­si, ma per met­te­re in pie­di lo­gi­che e stru­men­ti di que­sto ti­po ci vor­ran­no an­ni. Di­cia­mo che l’oriz­zon­te di la­vo­ro per met­te­re a re­gi­me un si­ste­ma di que­sto ti­po è di cin­que-die­ci an­ni. E non è det­to che si rie­sca.

Per en­tra­re nel­lo spe­ci­fi­co del­le tre re­gio­ni…
Al­lo­ra, in Lom­bar­dia è par­ti­to il Creg (Chro­nic Re­la­ted Group), ma è un pic­co­lo ger­mo­glio: è una spe­ri­men­ta­zio­ne in cin­que Asl su 14 e han­no ade­ri­to il 15% dei me­di­ci.
Gli emi­lia­no-ro­ma­gno­li han­no un mo­del­lo che si ba­sa sul­la pro­gres­si­va tra­sfor­ma­zio­ne dei Nu­clei di cu­re pri­ma­rie, que­ste ag­gre­ga­zio­ni di me­di­ci di me­di­ci­na ge­ne­ra­le in cui la­vo­ra­no an­che le in­fer­mie­re, in Ca­se del­la sa­lu­te. La Ca­sa del­la Sa­lu­te so­stan­zial­men­te è un luo­go fi­si­co do­ve van­no a la­vo­ra­re in­sie­me cin­que-ot­to me­di­ci di me­di­ci­na ge­ne­ra­le, una se­gre­ta­ria, un’in­fer­mie­ra e de­gli spe­cia­li­sti am­bu­la­to­ria­li, co­me il car­dio­lo­go, il die­to­lo­go, il pneu­mo­lo­go. Ov­vio che i me­di­ci di ba­se ci van­no tut­ti i gior­ni, men­tre il pneu­mo­lo­go ci va una vol­ta la set­ti­ma­na e ve­de so­lo i ca­si che si so­no ag­gra­va­ti o quel­li che han­no avu­to de­gli esi­ti non spe­ra­ti.
Da que­sto pun­to di vi­sta la re­gio­ne Emi­lia-Ro­ma­gna è mol­to avan­ti per­ché ha la­vo­ra­to sul­lo svi­lup­po cul­tu­ra­le e scien­ti­fi­co dei me­di­ci già da tan­ti an­ni, die­ci-quin­di­ci an­ni. 

Quin­di la dia­gno­sti­ca re­sta tut­ta fuo­ri dall’ospe­da­le…
La dia­gno­sti­ca più sem­pli­ce po­treb­be en­tra­re nel­la Ca­sa del­la sa­lu­te, co­me un pic­co­lo la­bo­ra­to­rio ana­li­si di san­gue e uri­ne. Un al­tro pez­zo dia­gno­sti­co di me­dio li­vel­lo, che è suf­fi­cien­te per qual­sia­si pa­to­lo­gia cro­ni­ca, do­vreb­be en­tra­re nei gros­si po­liam­bu­la­to­ri che so­sti­tui­ran­no i pic­co­li ospe­da­li. Nell’ospe­da­le do­vreb­be ri­ma­ne­re so­lo l’al­ta dia­gno­sti­ca iper­spe­cia­li­sti­ca per pa­to­lo­gie acu­te. Que­ste so­no tra­iet­to­rie di ri­for­ma su cui si sta ra­gio­nan­do.

Tor­nan­do ai mo­del­li, la To­sca­na in­ve­ce pun­ta sul mu­tuo aiu­to…
Quel­lo to­sca­no si chia­ma “Chro­nic ca­re mo­del” (mo­del­lo di cu­ra del­le pa­to­lo­gie cro­ni­che, ndr), è un mo­del­lo par­to­ri­to ne­gli Sta­ti Uni­ti. È si­mi­le agli al­tri: si ba­sa sull’ag­gre­ga­zio­ne dei me­di­ci di me­di­ci­na ge­ne­ra­le che pren­do­no in ca­ri­co in ma­nie­ra sta­bi­le le pa­to­lo­gie cro­ni­che coor­di­nan­do­si con gli spe­cia­li­sti. Co­me di più, c’è che met­te un’en­fa­si mag­gio­re sul­le com­pe­ten­ze re­si­due del pa­zien­te e sul­le ri­sor­se del­la sua fa­mi­glia e cer­ca quin­di di gio­ca­re il più pos­si­bi­le sull’au­to­cu­ra. Si ri­tie­ne che l’au­to­cu­ra, co­sì co­me la na­sci­ta di grup­pi di mu­tuo aiu­to tra per­so­ne che han­no la stes­sa pa­to­lo­gia, sia­no ef­fi­ca­ci nel ga­ran­ti­re l’ade­sio­ne del pa­zien­te al­la te­ra­pia. Suc­ce­de al­lo­ra che un grup­po di an­zia­ni col dia­be­te si in­con­tra e di­scu­te su­gli sti­li di vi­ta e ali­men­ta­ri, sull’as­sun­zio­ne di far­ma­ci, non per mo­di­fi­car­si la te­ra­pia, ma per con­fron­tar­si e par­lar­ne. Que­sto ha un for­te ef­fet­to di con­ta­gio. È un mo­del­lo spe­ri­men­ta­to al mo­men­to in tut­te le Asl e che ha un in­di­ce di ade­sio­ne di cir­ca il 30% dei me­di­ci. Ov­via­men­te non han­no re­clu­ta­to tut­ti i pa­zien­ti cro­ni­ci. È si­mi­le agli al­tri per gli aspet­ti tec­ni­ci, do­po­di­ché met­te un’en­fa­si mag­gio­re sul po­ten­zia­men­to del­le ri­sor­se del cit­ta­di­no e del­la sua fa­mi­glia; la re­te so­cia­le è ri­te­nu­ta la ri­sor­sa più im­por­tan­te per ot­te­ne­re la com­plian­ce che è l’ele­men­to de­ci­si­vo per cu­ra­re be­ne le pa­to­lo­gie cro­ni­che.

Nei mo­del­li di “di­sea­se ma­na­ge­ment” an­che le in­fer­mie­re as­su­mo­no un ruo­lo un po’ ine­di­to…
As­su­mo­no un ruo­lo cen­tra­le. I vo­lu­mi di per­so­ne cro­ni­che so­no ta­li che noi non pos­sia­mo far­ce­la con i me­di­ci. È an­che una que­stio­ne di ap­pro­pria­tez­za. Af­fi­da­re il fol­low-up del cro­ni­co al me­di­co equi­va­le a spa­ra­re a una mo­sca col can­no­ne. Si but­ta­no via ri­sor­se pub­bli­che. Se una vol­ta al me­se un ma­la­to cro­ni­co de­ve far­si con­trol­la­re la pres­sio­ne o di­scu­te­re lo sti­le ali­men­ta­re, que­sto è un la­vo­ro che è giu­sto fac­cia­no le in­fer­mie­re e per di­ver­si mo­ti­vi. Il più im­por­tan­te è che so­no pro­fes­sio­ni­ste, han­no la com­pe­ten­za giu­sta. Ri­cor­dia­mo­ci che le in­fer­mie­re og­gi so­no tut­te lau­rea­te, so­no per­so­ne che han­no fat­to mi­ni­mo tre an­ni di uni­ver­si­tà e le ca­po in­fer­mie­re spes­so han­no fat­to cin­que an­ni; il me­di­co ne stu­dia sei, non è che ci sia tut­ta que­sta dif­fe­ren­za ne­gli an­ni di pre­pa­ra­zio­ne. C’è una gros­sa dif­fe­ren­za nel fo­cus del­la pre­pa­ra­zio­ne. L’in­fer­mie­ra è più for­te a li­vel­lo as­si­sten­zia­le, a guar­da­re in ma­nie­ra oli­sti­ca al pa­zien­te: co­me si sen­te, co­me sta emo­ti­va­men­te, co­me esple­ta al­cu­ne fun­zio­ni pri­ma­rie. Il me­di­co spe­cia­li­sta tut­ta que­sta di­men­sio­ne non ce l’ha. L’or­to­pe­di­co guar­da le os­sa, pun­to.
Que­sto per di­re che ora­mai il li­vel­lo di pre­pa­ra­zio­ne del­le in­fer­mie­re è mol­to al­to e per­tan­to dob­bia­mo as­so­lu­ta­men­te va­lo­riz­zar­le. Sa­reb­be uno spre­co aver­le fat­te lau­rea­re tut­te e poi usar­le co­me qua­rant’an­ni, fa quan­do non lo era­no.
C’è un’al­tra co­sa da di­re. In let­te­ra­tu­ra è sta­to di­mo­stra­to che le in­fer­mie­re so­no de­ci­sa­men­te più ef­fi­ca­ci nel la­vo­ro di pre­sa in ca­ri­co e di con­vin­ci­men­to del pa­zien­te. Il me­di­co è più bra­vo a im­po­sta­re una te­ra­pia ma è me­no af­fa­sci­na­to dal te­ma del­la re­la­zio­ne. L’in­fer­mie­ra in­ve­ce ha un im­prin­ting cul­tu­ra­le-or­ga­niz­za­ti­vo per cui ciò che le in­te­res­sa di più è la re­la­zio­ne col pa­zien­te. For­se lo stes­so pa­zien­te la sen­te an­che più vi­ci­na. Poi c’è un pro­ble­ma di co­sti, cioè un me­di­co co­sta co­me tre in­fer­mie­re, quin­di con gli stes­si sol­di pos­sia­mo tri­pli­ca­re la for­za d’azio­ne. 

Di­ce­va che que­sta ri­vo­lu­zio­ne al­la fi­ne va an­che in­con­tro all’al­lun­ga­men­to del­la car­rie­ra la­vo­ra­ti­va in­tro­dot­to dal­la ri­for­ma pre­vi­den­zia­le.
È co­sì. Il com­bi­na­to di­spo­sto di tut­te que­ste mos­se, cioè me­no po­sti let­to ospe­da­lie­ri, cre­sci­ta di strut­tu­re pro­tet­te che cu­ra­no an­zia­ni più gra­vi, me­di­ci di me­di­ci­na ge­ne­ra­le che af­fron­ta­no pa­to­lo­gie che non han­no mai af­fron­ta­to, in­fer­mie­re in­ve­sti­te di re­spon­sa­bi­li­tà as­si­sten­zia­li nuo­ve, di fat­to ga­ran­ti­sce a qua­si tut­ti gli at­to­ri un up­gra­ding del­le pro­prie com­pe­ten­ze. Cioè vie­ne chie­sto a tut­ti di oc­cu­par­si di ca­si più gra­vi, tut­ti fan­no uno scat­to in avan­ti. Io ci ve­do un’oc­ca­sio­ne di ri­lan­cio del­la pro­pria pro­fes­sio­na­li­tà e di ri­pen­sa­men­to che può es­se­re mol­to uti­le in un si­ste­ma che di fat­to ci chie­de di la­vo­ra­re die­ci an­ni in più.
Agli ope­ra­to­ri sa­ni­ta­ri coin­vol­ti vie­ne of­fer­ta la pos­si­bi­li­tà di spez­za­re la rou­ti­ne e di ri­na­sce­re pro­fes­sio­nal­men­te a li­vel­lo più al­to, con mag­gio­re com­pe­ten­za. Que­sto può ri­ve­lar­si un mec­ca­ni­smo che pre­vie­ne il bur­nout e che può far na­sce­re nuo­vi en­tu­sia­smi. Cer­to, per chi ne­gli ul­ti­mi an­ni pen­sa­va di po­ter ti­ra­re i re­mi in bar­ca e ac­con­ten­tar­si del­la rou­ti­ne è una tra­ge­dia.
Ri­cor­dia­mo­ci che ora­mai il di­pen­den­te me­dio dell’Ssn ha più di cin­quant’an­ni per­ché que­sto bloc­co fe­ro­ce del­le as­sun­zio­ni ne­gli an­ni ha al­za­to si­gni­fi­ca­ti­va­men­te l’età me­dia. In­tro­dur­re cam­bia­men­ti con per­so­ne che han­no più di cin­quant’an­ni è più dif­fi­ci­le che far­lo con dei tren­ten­ni, quin­di è un’ope­ra­zio­ne che va con­dot­ta con la mas­si­ma at­ten­zio­ne.

Co­me stan­no ri­spon­den­do gli ope­ra­to­ri coin­vol­ti dal­la spe­ri­men­ta­zio­ne?
Co­me sem­pre un ter­zo co­glie da so­lo l’aspet­to in­no­va­ti­vo, ne è af­fa­sci­na­to e si fa pro­mo­to­re del cam­bia­men­to, un ter­zo è con­tro e si op­po­ne, e un ter­zo è quel­la mas­sa in mez­zo che sta a ve­de­re e si muo­ve a se­con­da di qua­le dei due pren­de il so­prav­ven­to cul­tu­ra­le; è quel­lo che fa­rà poi i due ter­zi.
Quel­la che ho trac­cia­to nel com­ples­so è una ri­vo­lu­zio­ne ne­ces­sa­ria, ma non da­rei per scon­ta­to il fat­to che si im­pon­ga. Può dar­si che il pae­se cul­tu­ral­men­te non ce la fac­cia e che il mo­del­lo ri­man­ga in­va­ria­to: si fa­ran­no ta­gli li­nea­ri e i ser­vi­zi con­ti­nue­ran­no a es­se­re in­coe­ren­ti con i bi­so­gni del­la po­po­la­zio­ne.
Vo­glio di­re che qui non c’è nes­sun au­to­ma­ti­smo che ci ga­ran­ti­sce che ci sal­via­mo co­me pae­se. O c’è uno scat­to di re­ni col­let­ti­vo e ca­pia­mo che dob­bia­mo cam­bia­re pro­fon­da­men­te le co­se e al­lo­ra il pae­se al­li­nea la scuo­la, la sa­ni­tà, la ri­cer­ca, i tra­spor­ti al­le esi­gen­ze so­cia­li e si sal­va, o non fa que­sto scat­to e la cri­si in cui sia­mo en­tra­ti non fa­rà che peg­gio­ra­re.
Cre­do che la co­sa peg­gio­re che pos­sia­mo fa­re è spe­ra­re che pas­si la not­ta­ta e che tor­ni tut­to co­me pri­ma per­ché in quel ca­so non avrem­mo scam­po.

Qual è sta­ta in­ve­ce la ri­spo­sta dei pa­zien­ti coin­vol­ti?
Il pa­zien­te me­dio è su­per con­ten­to! An­che se non è co­sì scon­ta­to. Non è fa­ci­le con­vin­ce­re l’an­zia­no che è me­glio an­da­re nel po­liam­bu­la­to­rio per­ché nel­la vi­sio­ne col­let­ti­va l’ospe­da­le è me­glio, co­sa che non è as­so­lu­ta­men­te ve­ra per le pa­to­lo­gie cro­ni­che. Ci so­no del­le re­si­sten­ze più le­ga­te al­la nar­ra­ti­va e al sim­bo­li­co. In real­tà se uno mi pre­no­ta tut­to il pac­chet­to e non de­vo più gi­ra­re e pos­so es­se­re se­gui­to sem­pre dal­lo stes­so spe­cia­li­sta ecc., beh, è un mo­del­lo che non è dif­fi­ci­le da “ven­de­re” al pa­zien­te.
I mo­del­li di pre­sa in ca­ri­co dei cro­ni­ci ne­ces­si­ta­no an­che di una cer­ta in­no­va­zio­ne tec­no­lo­gi­ca…
Tut­ti que­sti mo­del­li ri­chie­do­no la ca­pa­ci­tà di met­te­re a si­ste­ma si­ste­mi in­for­ma­ti­vi dif­fu­si, per quan­to non par­ti­co­lar­men­te so­fi­sti­ca­ti e com­ples­si. Qui il pro­ble­ma non è la com­ples­si­tà ma la ca­pa­ci­tà di far sì che fun­zio­ni la re­te in­for­ma­ti­va tra Asl, spe­cia­li­sti e me­di­ci di ba­se e che ognu­no guar­di le in­for­ma­zio­ni cli­ni­che sul pro­prio pa­zien­te. In Emi­lia-Ro­ma­gna c’è il pro­get­to So­le, in Lom­bar­dia c’è il Siss… Si­cu­ra­men­te si può li­ma­re, ag­giu­sta­re, per­fe­zio­na­re, ma lo stru­men­to c’è già, ora la sfi­da è di fa­re in mo­do che tut­ti gli ope­ra­to­ri lo usi­no. An­che qui, al­la fi­ne la ve­ra dif­fi­col­tà sta nel mo­di­fi­ca­re le map­pe co­gni­ti­ve più che nell’in­fra­strut­tu­ra­re. Bi­so­gna co­glie­re l’oc­ca­sio­ne e tra­sfor­ma­re la cri­si in un vo­la­no, in qual­co­sa che ci fac­cia ve­ni­re una vo­glia col­let­ti­va di cam­bia­re, di in­no­va­re, di mo­di­fi­ca­re i no­stri com­por­ta­men­ti.

Il pron­to soc­cor­so, un ta­sto do­len­te del­la sa­ni­tà, co­me cam­bia in que­sta pro­spet­ti­va?
Se la cro­ni­ci­tà fos­se in­ter­cet­ta­ta per tem­po e sta­bi­liz­za­ta, pro­ba­bil­men­te me­tà del­le per­so­ne che ar­ri­va­no in pron­to soc­cor­so non ci an­dreb­be­ro. Og­gi cir­ca il 70% di ac­ces­si al pron­to soc­cor­so in Ita­lia so­no co­di­ci bian­chi im­pro­pri. Quin­di non è che dob­bia­mo rad­dop­pia­re la ca­pa­ci­tà del pron­to soc­cor­so au­men­tan­do­ne l’inap­pro­pria­tez­za. Dob­bia­mo fa­re esat­ta­men­te il con­tra­rio, cioè far sì che quel 70% ven­ga in­ter­cet­ta­to pri­ma e co­mun­que ab­bia un luo­go do­ve an­da­re e a cui fa­re ri­fe­ri­men­to. A quel pun­to i no­stri pron­to soc­cor­so, do­ven­do trat­ta­re il 30% del­le per­so­ne, so­no più che ab­bon­dan­ti e di­ven­te­reb­be­ro fi­nal­men­te dei luo­ghi straor­di­na­ria­men­te ef­fi­ca­ci.
Non tra­scu­re­rei l’ef­fet­to psi­co­lo­gi­co del­la sen­sa­zio­ne di es­se­re pre­si in ca­ri­co in un per­cor­so strut­tu­ra­to in cui una vol­ta ogni tot gior­ni ve­do un’in­fer­mie­ra che guar­da i miei da­ti e mi ras­si­cu­ra. In fon­do è pro­prio quan­do non ti sen­ti se­gui­to che ti agi­ti e vai al pron­to soc­cor­so. Que­sto è uno dei mo­ti­vi per cui bi­so­gna cam­bia­re mo­del­lo. An­che per­ché poi se un ul­traot­tan­ten­ne plu­ri­pro­ble­ma­ti­co ar­ri­va al pron­to soc­cor­so la rea­zio­ne è di ri­co­ve­rar­lo an­che se pa­le­se­men­te non c’è nul­la da fa­re. E i co­sti lie­vi­ta­no.

Nel mo­del­lo lom­bar­do ai me­di­ci vie­ne chie­sta an­che una ge­stio­ne eco­no­mi­ca del ser­vi­zio.
Nel­la spe­ri­men­ta­zio­ne dei Creg, che è an­co­ra su pic­co­lis­si­mi nu­me­ri, l’ipo­te­si è che di fat­to i me­di­ci di me­di­ci­na ge­ne­ra­le si riu­ni­sca­no in una coo­pe­ra­ti­va che la­vo­ra co­me un sog­get­to pri­va­to ac­cre­di­ta­to, quin­di si va ver­so una pro­spet­ti­va di ester­na­liz­za­zio­ne del­le cu­re pri­ma­rie. Il grup­po dei me­di­ci ha un bud­get vir­tua­le per i pro­pri ma­la­ti cro­ni­ci con cui vir­tual­men­te pa­ga le sin­go­le pre­sta­zio­ni con­su­ma­te, i far­ma­ci, la dia­gno­sti­ca, la spe­cia­li­sti­ca. Se ot­tie­ne buo­ni esi­ti (quin­di i cit­ta­di­ni so­no com­pen­sa­ti) e do­ves­se avan­za­re qual­co­sa, può rein­ve­stir­lo nell’am­bu­la­to­rio e in par­te te­ner­lo co­me in­cen­ti­vo per sé.
È una pro­spet­ti­va op­po­sta a quel­la del si­ste­ma emi­lia­no ro­ma­gno­lo che in­ve­ce rein­ter­na­liz­za le cu­re pri­ma­rie: me­di­ci, in­fer­mie­ri e spe­cia­li­sti che la­vo­ra­no nel­la Ca­sa del­la sa­lu­te so­no tut­ti di­pen­den­ti pub­bli­ci. Nel mo­del­lo lom­bar­do in­ve­ce il me­di­co ha la sua in­fer­mie­ra pri­va­ta che vie­ne rim­bor­sa­ta dal si­ste­ma pub­bli­co.
Io per­so­nal­men­te non so­no nean­che co­sì dog­ma­ti­co: ognu­no dei due è coe­ren­te al­la pro­pria sto­ria e tra­di­zio­ne.
C’è da di­re che quel­lo emi­lia­no è si­cu­ra­men­te più avan­ti quan­to a dif­fu­sio­ne per­ché tut­ti i me­di­ci di me­di­ci­na ge­ne­ra­le so­no den­tro al Nu­cleo di cu­ra pri­ma­ria (an­che per­ché so­no sta­ti ob­bli­ga­ti). In Lom­bar­dia è una co­sa vo­lon­ta­ria e ve­ro­si­mil­men­te per po­chi. Per cer­ti ver­si il mo­del­lo lom­bar­do è più so­fi­sti­ca­to nel di­se­gno pe­rò è an­co­ra una spe­ri­men­ta­zio­ne li­mi­ta­tis­si­ma. Il mo­del­lo dell’evo­lu­zio­ne emi­lia­no ro­ma­gno­lo è più ro­bu­sto per­ché mol­to dif­fu­so: tut­ti han­no già fat­to un pez­zo di stra­da. In Lom­bar­dia so­no in po­chis­si­mi, pe­rò quei po­chi for­se so­no an­da­ti un po’ più avan­ti.

Di­ce­va che a Ra­ven­na han­no fat­to un espe­ri­men­to in­te­res­san­te sull’“ar­ruo­la­men­to” dei pa­zien­ti cro­ni­ci.
Ra­ven­na è uno de­gli esem­pi mi­glio­ri nell’uso dei da­ta­ba­se am­mi­ni­stra­ti­vi re­la­ti­vi a quan­to ha con­su­ma­to ogni sin­go­lo cit­ta­di­no in sa­ni­tà ne­gli ul­ti­mi an­ni. Da quei con­su­mi in­fat­ti si ri­co­strui­sco­no le pa­to­lo­gie e si sco­pre l’in­di­ce di fra­gi­li­tà del cit­ta­di­no. Que­sta è la ba­se per fa­re “di­sea­se ma­na­ge­ment” e me­di­ci­na d’ini­zia­ti­va per­ché a quel pun­to si­ste­ma­ti­ca­men­te chia­mo i pa­zien­ti più fra­gi­li per re­clu­tar­li nei per­cor­si te­ra­peu­ti­ci.
Per gli ope­ra­to­ri è una ri­vo­lu­zio­ne pas­sa­re dal­la me­di­ci­na d’at­te­sa al­la me­di­ci­na d’ini­zia­ti­va. Se fi­no a ie­ri fa­ce­vo il me­di­co stan­do se­du­to ad aspet­ta­re, og­gi avrò una li­sta di per­so­ne da con­tat­ta­re. Con­si­de­ran­do che un me­di­co me­dia­men­te ha 1200 iscrit­ti e i cro­ni­ci so­no il 38%, in me­dia mi tro­ve­rò con un elen­co di 500 per­so­ne da chia­ma­re e re­clu­ta­re. È fa­ci­le im­ma­gi­na­re che la mia pri­ma rea­zio­ne non sa­rà pro­prio di gio­ia. Cer­to, può es­se­re un la­vo­ro ap­pas­sio­nan­te, ma va pro­po­sto con gra­zia e gra­dual­men­te, af­fin­ché si pro­du­ca ac­cet­ta­zio­ne e non re­si­sten­za al cam­bia­men­to.
Co­mun­que a Ra­ven­na quel­lo che si è sco­per­to, una di­na­mi­ca no­ta nei si­ste­mi oc­ci­den­ta­li, è che quel­li che og­gi so­no re­clu­ta­ti so­no quel­li a fra­gi­li­tà me­dia, non a fra­gi­li­tà al­ta. I più gra­vi re­sta­no fuo­ri per­ché so­no tal­men­te gra­vi che non so­no in gra­do di tra­sfor­ma­re il bi­so­gno in do­man­da.
Nel­lo sche­ma del­la me­di­ci­na d’at­te­sa so­no quel­li che non si pre­sen­ta­no. La ve­do­va an­zia­na che vi­ve da so­la in un pae­si­no di mon­ta­gna non va a chie­de­re ser­vi­zi. Ma que­sta è un’evi­den­za che tut­ti i si­ste­mi oc­ci­den­ta­li di wel­fa­re co­no­sco­no: tra­di­zio­nal­men­te si in­ter­cet­ta il bi­so­gno me­dio e me­dio-al­to, non l’estre­mo. Non c’è tut­to quell’ef­fet­to re­di­stri­bu­ti­vo che vor­rem­mo. Gli sche­mi di me­di­ci­na d’ini­zia­ti­va cer­ca­no pro­prio di col­ma­re un pez­zo di que­sto pro­ble­ma. Co­mun­que la pri­ma vol­ta per l’ope­ra­to­re è uno shock per­ché si­gni­fi­ca quan­to­me­no re­clu­ta­re del­la gen­te in più, inol­tre è un la­vo­ro dif­fi­ci­lis­si­mo per­ché hai a che fa­re con gen­te che non è abi­tua­ta, che non vuo­le ve­ni­re, che è mol­to gra­ve è che fi­no a ie­ri non hai trat­ta­to.

I ser­vi­zi so­cia­li ven­go­no coin­vol­ti in que­sto per­cor­so?
I ser­vi­zi so­cia­li han­no una cul­tu­ra di at­te­sa an­co­ra più ra­di­ca­ta e una scar­sa pro­pen­sio­ne a ma­neg­gia­re nu­me­ri. Stan­no più sul­la re­la­zio­ne, che si co­strui­sce se qual­cu­no ar­ri­va. È dif­fi­ci­le che i ser­vi­zi so­cia­li va­da­no a cer­ca­re.
La sa­ni­tà in­ve­ce ha una po­ten­za di fuo­co per­ché sa chi bi­so­gne­reb­be cer­ca­re. Uno che sta ma­le si è pre­sen­ta­to al­me­no una vol­ta al pron­to soc­cor­so, op­pu­re è sta­to ri­co­ve­ra­to; il da­to sa­ni­ta­rio c’è sem­pre. Men­tre non va­le la stes­sa re­go­la per i ser­vi­zi so­cia­li: chi sta peg­gio non si pre­sen­ta. Il tos­si­co­di­pen­den­te all’ul­ti­mo sta­dio o il bar­bo­ne non va cer­to ai ser­vi­zi so­cia­li del Co­mu­ne; il fat­to che non sap­pia­mo chie­de­re aiu­to è un pez­zo del lo­ro pro­ble­ma.

Dei tre mo­del­li men­zio­na­ti, ce n’è uno che si sta ri­ve­lan­do mi­glio­re?
Pre­val­go­no gli aspet­ti co­mu­ni. Tut­ti e tre vo­glio­no re­clu­ta­re per tem­po i pa­zien­ti, la­vo­ra­re sul­la com­plian­ce, com­bi­na­re tra di lo­ro le va­rie pro­fes­sio­ni. Le dif­fe­ren­ze so­no an­che un po’ di nar­ra­ti­va per­ché poi co­mun­que ci so­no dei “fab­bi­so­gni” po­li­ti­co-isti­tu­zio­na­li. Se pro­prio vo­glia­mo cer­ca­re del­le dif­fe­ren­ze, il mo­del­lo lom­bar­do ra­gio­na mol­to nel­la lo­gi­ca dell’in­cen­ti­vo eco­no­mi­co all’im­pren­di­to­ria­li­tà. Il mo­del­lo emi­lia­no ha un for­te ri­chia­mo al­la com­pe­ten­za tec­ni­ca del di­pen­den­te pub­bli­co. Nel mo­del­lo to­sca­no è più for­te il ri­chia­mo al sen­so del­la co­mu­ni­tà, ai va­lo­ri e al self-em­po­wer­ment dell’in­di­vi­duo. Ognu­no è coe­ren­te al pro­prio im­prin­ting. Io di­co sem­pre che la co­sa mi­glio­re sa­reb­be pren­de­re il me­glio di tut­ti e tre: l’as­so­cia­zio­ni­smo dei me­di­ci emi­lia­ni, la for­za del­le Asl emi­lia­ne, con la me­tri­ca dei Creg lom­bar­di e il sen­so di ap­par­te­nen­za e di co­mu­ni­tà dei to­sca­ni. C’è an­che da im­pa­ra­re uno dall’al­tro. Co­mun­que qui il pro­ble­ma og­gi non è di per­fe­zio­na­re i mo­del­li, sia­mo an­co­ra in­die­tro…

Di­ce­va, in con­tro­ten­den­za con quan­to sen­tia­mo quo­ti­dia­na­men­te, che il no­stro è un si­ste­ma che spen­de po­co…
Il si­ste­ma sa­ni­ta­rio ita­lia­no spen­de cir­ca il 7% del Pil. Fran­ce­si e te­de­schi viag­gia­no ol­tre il 9%. Ap­pa­re tan­to a cau­sa dell’enor­me de­bi­to pub­bli­co che ab­bia­mo, ma in real­tà sia­mo sot­to la me­dia eu­ro­pea e ab­bia­mo dei buo­ni ri­sul­ta­ti in ter­mi­ni di ef­fi­ca­cia e so­prat­tut­to di equi­tà. Qual­sia­si cit­ta­di­no è iscrit­to al si­ste­ma e vi ac­ce­de li­be­ra­men­te. Poi, è ve­ro, pez­zi di ini­qui­tà ci so­no: le per­so­ne più col­te san­no do­ve an­da­re e poi c’è chi può pa­ga­re sen­za do­ver sot­to­sta­re ai tem­pi del­le li­ste d’at­te­sa, ma co­mun­que sia­mo mes­si me­glio de­gli al­tri.
Non so­lo, l’Ita­lia, ri­spet­to ad al­tri pae­si eu­ro­pei, è più avan­ti in que­sta tra­iet­to­ria di ri­pen­sa­men­to dei mo­del­li. Ab­bia­mo già ta­glia­to il 30% dei po­sti let­to ne­gli ul­ti­mi die­ci an­ni, co­sa che te­de­schi e fran­ce­si han­no fat­to con mol­ta me­no in­ten­si­tà.

Og­gi la spe­sa sa­ni­ta­ria com’è ar­ti­co­la­ta? Lei se­gna­la­va co­me una cer­ta spe­sa pri­va­ta non sia sem­pre vir­tuo­sa…
Og­gi la spe­sa sa­ni­ta­ria va­le 106 mi­liar­di all’an­no. So­no cir­ca 1800 eu­ro per abi­tan­te a cui si ag­giun­go­no 30-36 mi­liar­di (a se­con­da del­le sti­me) di spe­sa pri­va­ta da par­te dei cit­ta­di­ni, quin­di al­tri 600 eu­ro in cui ci sta l’odon­to­ia­tria (che è tut­ta pri­va­ta e va­le 200 eu­ro l’an­no per abi­tan­te), un po’ di far­ma­ci e mol­ta spe­cia­li­sti­ca am­bu­la­to­ria­le. La me­tà del­le vi­si­te spe­cia­li­sti­che am­bu­la­to­ria­li og­gi so­no, co­me si di­ce, “out of poc­ket” (cioè di ta­sca pro­pria), an­che a cau­sa dell’in­nal­za­men­to dei tic­ket, cioè al­la fi­ne se il tic­ket co­sta 50 eu­ro e la vi­si­ta pri­va­ta 80 eu­ro… Tan­to più che uno dei di­fet­ti del Ssn è che non pos­so sce­glie­re l’ope­ra­to­re quan­do pre­no­to, men­tre se pa­go pos­so far­lo.
Ec­co, i mo­del­li di “di­sea­se ma­na­ge­ment” do­vreb­be­ro in­ve­ce por­ta­re que­sta no­vi­tà che ten­den­zial­men­te l’ope­ra­to­re è sem­pre lo stes­so, cioè mi ve­de sem­pre quel me­di­co di me­di­ci­na ge­ne­ra­le, quell’in­fer­mie­ra e quel­lo spe­cia­li­sta, co­sì si co­strui­sce una re­la­zio­ne più cal­da con per­so­ne che so­no me­glio in­for­ma­te.
Per ve­ni­re al­la do­man­da, quel­lo che suc­ce­de è che pur­trop­po que­sti 30-36 mi­liar­di di spe­sa pri­va­ta non sem­pre pro­du­co­no un va­lo­re che si som­ma al va­lo­re pro­dot­to dal si­ste­ma pub­bli­co. So­no due pi­la­stri che han­no lo­gi­che di­ver­se e a vol­te si eli­do­no an­zi­ché som­mar­si. Ti­pi­ca­men­te, se io vo­glio es­se­re ri­co­ve­ra­to in ospe­da­le e vo­glio che mi se­gua il pri­ma­rio fac­cio la vi­si­ta pri­va­ta da lui a pa­ga­men­to, do­po­di­ché va­do in ospe­da­le do­ve mi ri­fan­no la vi­si­ta.
Quin­di con quei sol­di in real­tà io ho com­pra­to la re­la­zio­ne fi­du­cia­ria col pri­ma­rio, non un con­te­nu­to cli­ni­co. Que­sto è un ti­pi­co esem­pio in cui il fat­to di pa­ga­re 150 eu­ro e poi en­tra­re nel si­ste­ma pub­bli­co non pro­du­ce una som­ma di be­ne­fi­ci, al con­tra­rio i due si­ste­mi si eli­do­no.
Que­sto do­vreb­be far­ci ri­flet­te­re sui pe­ri­co­li del­la mu­tue in­te­gra­ti­ve: nel mo­men­to in cui fram­men­ta­no il si­ste­ma ri­schia­no di pro­dur­re un va­lo­re che è in­fe­rio­re al­la som­ma del­le ri­sor­se in gio­co. Un pro­ble­ma non se­con­da­rio per­ché ora­mai il rap­por­to è 75% spe­sa sa­ni­ta­ria pub­bli­ca e 25% spe­sa pri­va­ta.
Se­con­do me, una del­le ri­spo­ste a que­sto pro­ble­ma po­treb­be sta­re nel fat­to che sia­no le azien­de pub­bli­che a ven­de­re le pre­sta­zio­ni a pa­ga­men­to co­sì da in­te­grar­le… Cioè tu vie­ni ri­co­ve­ra­to in ospe­da­le, se vuoi ave­re il pri­ma­rio pa­ghi. Co­sì ti evi­to del­le vi­si­te inu­ti­li. Tut­to que­sto è lon­ta­no dal­la cul­tu­ra del­le azien­de pub­bli­che; poi c’è il pro­ble­ma di ar­bi­tra­re que­sti in­cas­si: quan­to va a red­di­to del pri­ma­rio e quan­to all’azien­da? In­fi­ne co­sì si in­qui­na il si­ste­ma pub­bli­co. Lo ca­pi­sco, pe­rò ren­dia­mo­ci con­to che già og­gi il si­ste­ma nei fat­ti non è uni­ver­sa­li­sti­co. 

Ma con il fe­de­ra­li­smo sa­ni­ta­rio, la pro­spet­ti­va qual è, che ogni re­gio­ne pren­da la pro­pria stra­da?
È già co­sì da an­ni. Di ciò di cui ab­bia­mo par­la­to fi­no ades­so nel La­zio non c’è nul­la, co­sì co­me in Cam­pa­nia o in Ca­la­bria. Le re­gio­ni ita­lia­ne da an­ni so­no in un per­cor­so di di­va­ri­ca­zio­ne: le più for­ti stan­no di­ven­tan­do più for­ti, le più de­bo­li più de­bo­li. Il fe­de­ra­li­smo si­cu­ra­men­te al mo­men­to non ha col­ma­to i gap, ma li ha au­men­ta­ti. Il ti­mo­re è che ne­gli an­ni a ve­ni­re re­gio­ni for­ti co­me l’Emi­lia, la To­sca­na, la Lom­bar­dia, ecc. rie­sca­no a rea­liz­za­re al 70-80% que­sti mo­del­li ot­te­nen­do ot­ti­mi ri­sul­ta­ti; e che in­ve­ce que­sto cam­bia­men­to sia co­sì pro­fon­do e ra­di­ca­le che re­gio­ni più de­bo­li co­me La­zio, Cam­pa­nia e Ca­la­bria non ce la fa­ran­no o so­lo in par­te.
Co­me di­ce­vo, bi­so­gna vin­ce­re le re­si­sten­ze cul­tu­ra­li del­la po­po­la­zio­ne e dei pro­fes­sio­ni­sti. I me­di­ci che la­vo­ra­no in un pic­co­lo ospe­da­le non sa­ran­no con­ten­ti di ve­der­se­lo chiu­de­re. Lì le re­si­sten­ze so­no già ora for­tis­si­me. Lad­do­ve i si­ste­mi col­let­ti­vi am­mi­ni­stra­ti­vi e po­li­ti­ci so­no for­ti rie­sco­no a vin­ce­re que­sti in­te­res­si pro­fes­sio­na­li, do­ve so­no de­bo­li non ce la fan­no. Uno dei pro­ble­mi del pae­se og­gi è co­me tra­sfe­ria­mo com­pe­ten­ze in re­gio­ni che ne so­no pri­ve. Non cre­do che i so­li mec­ca­ni­smi di pu­ni­zio­ne fi­nan­zia­ria sia­no suf­fi­cien­ti. Og­gi la lo­gi­ca è: se un si­ste­ma fun­zio­na ma­le, gli do me­no sol­di. Ho ca­pi­to, pe­rò se non han­no le com­pe­ten­ze per far­lo fun­zio­na­re me­glio e tu gli to­gli pu­re i sol­di fun­zio­ne­rà an­co­ra peg­gio… Og­gi lo Sta­to fa in mo­do che ognu­no ab­bia le stes­se ri­sor­se do­po­di­ché: “pron­ti, via!” e ognu­no se la gio­ca con le com­pe­ten­ze che ha.
Co­sì co­me l’ab­bia­mo con­ce­pi­to fi­no­ra, il fe­de­ra­li­smo è trop­po con­cen­tra­to sui mec­ca­ni­smi che ren­do­no vi­si­bi­li le dif­fe­ren­ze di ri­sul­ta­to e che crea­no in­cen­ti­vi a far me­glio, pe­rò trop­po po­co at­ti­va­to sul tra­sfe­ri­men­to di com­pe­ten­ze e cioè sul “co­me ti aiu­to”.

* Pubblicato originariamente sul n. 199 (dicembre 2012-gennaio 2013) di Una città

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