Da Codogno con furoreIn Lombardia due protocolli sanitari diversi per trattare il coronavirus: serve mettersi d’accordo

L’amministrazione regionale ha dato agli ospedali indicazioni diverse da quelle del ministero per la gestione dell’epidemia. Risultato: i medici non sanno che protocollo devono seguire e non si può verificare quale strategia sia più efficace. La sanità però funziona e il privato sta dando una mano

Miguel MEDINA / AFP

«Non sempre lavarsene le mani è il modo migliore per affrontare una epidemia». Così ci accoglie Michele Usuelli nel suo ufficio al sedicesimo piano del Pirellone. Sconvocato il consiglio regionale e tutte le commissioni, anche quella della sanità, che avrebbe dovuto in settimana portare avanti una legge regionale che tuteli i medici dalle aggressioni fisiche nei luoghi di lavoro. «Invece di chiamarli angeli e continuare a far loro i complimenti, un modo per stare vicino ai medici lombardi sarebbe stato lavorare anche noi», dice Usuelli, piuttosto irritato per la situazione in cui si trova la sanità lombarda. Il consigliere regionale di Più Europa/Radicali in Regione Lombardia, specialista in terapia intensiva neonatale, è anche l’unico dei tre medici su 80 consiglieri regionali con un’esperienza ospedaliera di lungo corso. E se in queste settimane è stato più taciturno del solito, mentre le assemblee e le riunioni venivano via via cancellate e gli assessori messi in quarantena, è soltanto perché stava studiando i documenti di regione e ministero e parlando con i medici lombardi per capirne di più sull’epidemia. «Ci ho messo almeno due settimane per risalire ad un quadro completo, confrontandomi con i colleghi medici sul territorio. I dibattiti scientifici sulla linea migliore da adottare non si fanno né in tv né a mezzo stampa; altri sono i luoghi del dibattito della scienza», dice a Linkiesta.

Il medico-consigliere ci spiega cos’è emerso da questo intenso lavoro di ricerca. Perché è nata la polemica tra governo e regioni in tema di amministrazione della sanità, per esempio, e anche come mai il premier Conte abbia detto che a Codogno «qualcuno ha sbagliato», o ancora perché siamo diventati il Paese a fare più test al mondo (Cina a parte) per il coronavirus.

Tutto inizia il 5 febbraio, quando i governatori leghisti del Nord scrivono una lettera per chiedere due settimane di quarantena ai bambini di ritorno dalle aree affette in Cina, introducendo «un elemento di polemica politica non necessaria. L’essenziale era ed è litigare in privato e poi esprimersi ad una sola voce», dice Usuelli. Ma nei giorni direttamente successivi, anche quando i due turisti cinesi vengono ricoverati allo Spallanzani di Roma e l’italiano affetto rientra dalla Cina, la situazione non è allarmistica e tutto sembra essere sotto controllo. Il 22 febbraio, subito dopo che emerge il focolaio nella bassa Lombardia, arriva la circolare del ministero della Salute con le prime indicazioni per il personale sanitario. «Sono le più importanti, perché quando si tratta un’epidemia, la prima cosa da fare è stabilire chi deve fare cosa nella filiera sanitaria, oltre che chi debba sottoporsi al tampone», spiega Usuelli. Il criterio scelto dal governo è che devono fare il test le persone con infezione respiratoria acuta (cioè tosse, ndr), che hanno richiesto o meno il ricovero in ospedale e nei 14 giorni precedenti hanno soddisfatto almeno una delle seguenti condizioni: viaggi in Cina, o un contatto stretto con un caso probabile o confermato di coronavirus, o aver frequentato una struttura sanitaria dove sono stati ricoverati pazienti positivi. Queste indicazioni sono quelle che in gergo medico si definiscono “link epidemiologico”, ovvero il collegamento con altre persone potenzialmente malate, che aumenta la probabilità di essere malati a propria volta.

Inizialmente, Regione Lombardia e gli ospedali si preparano per seguire le direttive ministeriali. Ma la sera del 24 febbraio, in una riunione con i direttori sanitari degli ospedali, i dirigenti regionali – «con una semplice diapositiva di presentazione», spiega Usuelli – si discostano improvvisamente dalle indicazioni del ministero. Prescrivendo che debba essere testato chiunque arrivi in pronto soccorso con una sintomatologia respiratoria (cioè la tosse), leggera o grave che sia. Dunque senza prendere in considerazione la presenza di un link epidemiologico, e di fatto allargando di gran lunga lo spettro di persone da testare. In breve, Regione Lombardia dà indicazioni diverse rispetto al ministero su come trattare l’epidemia e modificando il criterio di chi debba fare il test, anche se non è chiaro sulla base di quale principio. I medici negli ospedali, dunque, si ritroveranno ad aver ricevuto due direttive molto diverse tra loro, senza sapere quale delle due debbano applicare, posto che sono entrambe ufficialmente valide.

Secondo passaggio. Il 25 febbraio, ventiquattr’ore dopo la riunione, Regione Lombardia invia per email ai direttori sanitari una circolare non protocollata («un semplice pdf senza il logo della Regione, né una firma», spiega il consigliere) cambiando ancora versione: deve essere testato chi si presenta al pronto soccorso con sintomi di tosse gravi e necessita di essere ricoverato. Di nuovo, senza bisogno di valutare se ci sia un link epidemiologico, e di nuovo in difformità con le disposizioni del ministero. «Si tratta di un’altra indicazione completamente diversa», precisa Usuelli, «che comporta che al medico venga impedito di poter fare un buon lavoro, che si crei incertezza e che si impedisca che gli ospedali si muovano tutti sulla stessa linea». Così facendo, infatti, «ciascun direttore di ospedale, primario e dirigente medico deve per forza operare una scelta tra le due, e farla a titolo discrezionale. Oppure, ancora peggio, finisce a fare un miscuglio tra le due cose».

Chissà se è quello che è successo anche all’ospedale di Codogno, e la ragione per cui il 25 febbraio Giuseppe Conte si infuria, dicendo che qualcuno ha sbagliato. «Va detto che in questi casi non c’è giusto e sbagliato, proprio perché non c’è un protocollo predefinito per la gestione delle epidemie e la situazione è in continua evoluzione. Ed è anche sensato che le autorità sanitarie aggiornino e modifichino le indicazioni a seconda di come si sviluppa l’epidemia», puntualizza Usuelli. «Ma se si sceglie una certa strategia di test, questa dovrebbe essere applicata in maniera omogenea su tutto il territorio». Cosa che invece in Lombardia, a partire dal 24 febbraio, non è stata fatta.

Come conseguenza di queste difformità, il 26 febbraio arriva un altro comunicato ufficiale del ministero e del Consiglio superiore di sanità. Il documento specifica che al 26/02 il livello di infettività prodromo (cioè precedente all’inizio dei sintomi) non è noto. Inoltre, si segnala che i tamponi effettuati nelle cosiddette “zone rosse” hanno dato esito negativo in oltre il 95% dei casi. E quindi, dicono dal ministero e dal CSS, si ritiene che operare un tale numero di tamponi, se poi risultano negativi, non è scientificamente giustificabile e, anzi, rischia di esitare in un danno per altre priorità sanitarie di ordine virologico/infettivologico. Le autorità nazionali confermano dunque le indicazioni del ministero come valide, aggiungendo al criterio epidemiologico l’aver soggiornato in aree con presunta trasmissione comunitaria.

Queste precisazioni dovrebbero far scattare un campanello d’allarme tra le autorità regionali circa le proprie modalità di contrasto dell’emergenza, riportando i protocolli della Lombardia in linea con quelli ministeriali, oppure chiedendo al ministero di modificare le proprie. Un dibattito che era ed è tuttora necessario, per dare una indicazione univoca e comune. Eppure, il 28 febbraio Regione Lombardia invia un’altra email, sempre con allegato senza logo né firma, ribadendo le sue indicazioni del 25 febbraio e mantenendo le differenze con quelle del ministero. In regione, il tampone continua ad essere fatto a tutti coloro che hanno tosse grave, al di là che abbiano o meno un link epidemiologico. «L’insistenza di Regione fa pensare che tutti in Lombardia vengano considerati come se fossimo a Codogno, anche se ad oggi (il 3 marzo, ndr) a Varese ci sono 4 casi e a Lodi 384», dice Usuelli. Differenze che non giustificano dunque un approccio così ubiquitariamente aggressivo.

Ora, i problemi che derivano dall’applicazione di regole diverse in diversi ospedali e zone non sono solo una fonte di confusione per i medici, ma hanno creato – e stanno creando, posto che ad oggi Regione Lombardia non ha rettificato in alcun modo le proprie indicazioni – problemi oggettivi per l’efficace monitoraggio dell’epidemia. Il primo è che lo svolgimento di un numero di test molto più alto di quanto raccomandato dal ministero fa sì che i laboratori di analisi dei tamponi (che non sono tanti quanti gli ospedali) siano sovraccaricati di lavoro, impiegando molto più tempo del dovuto per fornire i risultati. «Se in condizioni normali il risultato di un tampone arriva nel giro di 4 ore, in queste settimane ci sono stati casi in cui si è dovuto aspettare anche due o tre giorniı», spiega Usuelli. Secondo, proprio a causa della pressione che si è messa sui laboratori, il rischio è che i test per altre malattie a maggiore pericolo di mortalità del coronavirus (che invece è molto basso), vengano a loro volta svolti in ritardo o fatti male, potenzialmente esitando «in un danno per altre priorità sanitarie di ordine virologico/infettivologico», come riferisce il gruppo di lavoro del Consiglio superiore di sanità. Ma soprattutto, la conseguenza più seria dell’applicazione di due protocolli diversi contemporaneamente è che non si ha modo di verificare se la strategia sia efficace nel periodo o se vada cambiata. «Quando si opta per una certa strategia, bisogna monitorare nel tempo l’andamento dei contagi e stabilire una soglia temporale entro la quale valutare se la situazione è evoluta secondo le attese e non si sono verificati effetti collaterali da correggere. Altrimenti, bisogna avere un piano B», dice Usuelli. «In questo caso, l’utilizzo di due strategie diverse contemporaneamente comporta che non si possa stabilire con certezza quale delle due stia funzionando, e quindi di poterla cambiare nel caso non fosse così».

Non solo. Questa incertezza all’interno degli ospedali comporta che il personale medico non abbia risposte ad una serie di domande di importanza non secondaria. «Non si tratta solo di non sapere a chi fare il tampone», spiega Usuelli, «ma non è neanche chiaro, posti i tempi lunghi dei laboratori, come si debba gestire il paziente che fa il tampone prima che riceva il risultato, né chi debba gestire il rapporto a casa con il paziente che è positivo al test ma non necessita di ricovero. Qui ATS deve aiutare maggiormente gli ospedali, togliendo loro questo pezzo di ulteriore lavoro».

Affrontare un’emergenza non è semplice, e così saper replicare a queste domande non è una questione immediata. Ma «quando si diceva che il governo avrebbe potuto avocare a sé la competenza sanitaria, togliendola alle Regioni, ad esempio sulle scelte di chi debba fare il test, probabilmente avrebbe fatto giusto», dice Usuelli. «Non perché l’uno sia meglio dell’altro, ma per parlare ad una voce, a vantaggio della chiarezza che i medici devono avere nel capire i dettagli di cosa fare». Si comprende però perché ciò non sia stato fatto. «Sarebbe stato interpretato come un atto di strumentalizzazione politica che buttava benzina sul fuoco. Queste cose sono complicate da spiegare ai cittadini, per cui si sarebbe generato ancora più caos».

Al netto di queste questioni, non proprio di dettaglio, il consigliere tiene però a sottolineare che Regione sta lavorando bene. In particolare «il privato convenzionato ha iniziato a dare una mano, adeguandosi alla richiesta di ridurre del 70% gli interventi di chirurgia di elezione, cioè quella meno urgente (come già fa il pubblico), e liberando quindi posti di terapia intensiva, che sono quelli che scarseggiano in questi giorni». Un altro intervento ottimo è poi «l’acquisto di 62 macchine CPAP (altre ne arriveranno), ovvero quelle che consentono ai pazienti in ricovero che hanno sindromi respiratorie, ma non sono talmente gravi da aver bisogno di stare attaccati ad un respiratore in terapia intensiva, di ricevere comunque un supporto alla respirazione, ma senza occupare il posto di quelli più gravi, diminuendo quindi il numero di pazienti che devono andare in terapia intensiva. Senza di esse avremmo molti più pazienti intubati». Infine, la pronta (e positiva) decisione di Regione Lombardia di seguire il consiglio degli esperti dell’OMS di destinare un certo numero di ospedali interamente al trattamento dei pazienti affetti da coronavirus, piuttosto che creare un reparto ad hoc in ogni ospedale, è vincente. «Questo sta avvenendo con gli ospedali di Lodi, Crema e Seriate, ed è una misura assolutamente appropriata», puntualizza Usuelli.

Il problema di dover optare per una sola strategia e un solo protocollo in tutta la regione (quale che sia) però resta, e con il passare dei giorni si sta facendo sempre più impellente. A questo proposito, il consigliere suggerisce di rivolgersi ai massimi esperti mondiali in questo campo, cioè quelli che hanno esperienza concreta in termini di gestione delle epidemie: Medici senza Frontiere, che da sempre ha un ufficio emergenze epidemiche, e da mesi ha creato un gruppo dedicato al coronavirus. «Sono i massimi esperti sul campo e anche a livello teorico di tutta la filiera di una epidemia, andando sempre e rapidamente in qualunque di questi scenari, da colera a Ebola a SARS e tanti altri nei luoghi dimenticati del mondo. Altri governi, come quello belga, li hanno già contattati», dice Usuelli. Perciò «Regione Lombardia e governo farebbero bene a chiedere un audit esterno indipendente a questi signori, che sanno gestire questo genere di questioni e non vengono a puntare il dito, ma a vedere e a scrivere un documento riservato». Non solo un’analisi, ma anche una proposta concreta, dunque. «Senza polemiche, dando onore ai meriti e richiamando ad una maggiore chiarezza ed unitarietà nella comunicazione ai nostri medici».

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