Consigli per il dopoLa sanità pubblica è il futuro. Ma bisogna farla funzionare meglio, da subito

Non c’è alternativa al costruire sistemi sanitari imperniati su attori pubblici forti: ministeri e agenzie governative, ospedali e centri di cura, università ed enti di ricerca. Ma anche strategie trasversali a tutta la società

Questo è il primo di una serie di articoli scritti dal think tank Tortuga in collaborazione con i data scientist di Buildnn, con l’obiettivo di analizzare, con numeri e parole chiare, la diffusione del Covid-19 e la gestione del Sistema Sanitario Nazionale. Tutte le rielaborazioni e i dati sono disponibili su una piattaforma Open Source creata.

Sapevamo che la prossima grande crisi globale sarebbe stata causata da un virus, una nuova influenza spagnola. Lo aveva sottolineato più volte Bill Gates, ma diverse voci autorevoli avevano espresso la stessa preoccupazione (Lightfoot et al. 2013; Petranek 2014; The Economist 2018; Nature 2018; Foreign Policy 2018).

Si possono individuare tre grandi sfide per il futuro. La prima riguarda le epidemie e la gestione dei sistemi sanitari a livello globale. La seconda è legata allo stile di vita – nutrizione, fumo, alcool, attività fisica – e le patologie croniche o non trasmissibili (in inglese non-communicable diseases, Ncd) a essi legate: malattie cardiovascolari e respiratorie, cancro, diabete. Le Ncd sono causate anche da fattori genetici e fisiologici, ma circa 15 dei 41 milioni di decessi annuali di questo tipo sono “prematuri”, e gli stili di vita poco sani sono tra i principali fattori di rischio. Agendo su di essi, possiamo evitare fino a 10 milioni di vittime entro il 2025.

La terza sfida è quella ambientale: la planetary health, branca che analizza gli effetti per la salute umana dei cambiamenti climatici e dei fattori ambientali. Nove persone su 10 al mondo respirano aria inquinata, questa esposizione causa circa 7 milioni di morti ogni anno. Senza considerare i danni diretti all’ambiente o il conto dei danni economici delle catastrofi ambientali. Solo in Europa sono stati 450 miliardi di euro nel periodo 1980-2017; dati EEA).

La quarta sfida è quella demografica (Fig. 1) che assume tratti differenti in diverse parti del globo. In Occidente, l’invecchiamento della popolazione rischia di rendere insostenibili non solo i sistemi di previdenza sociale, ma anche quelli sanitari. I sistemi che garantiscono a tutti l’assistenza sanitaria si scontrano oggi con un contesto nel quale la forza lavoro diminuisce, e altrettanto fa la produttività del lavoro. O comunque, non crescono al passo del numero di anziani, certamente i più bisognosi di assistenza.

(Credits Tortuga)

Non c’è alternativa a una governance pubblica forte. Ma quale sistema pubblico vogliamo? Di fronte a fenomeni di questo tipo, non c’è alternativa al costruire sistemi sanitari imperniati su attori pubblici forti (ministeri e agenzie governative, ospedali e centri di cura, università ed enti di ricerca) e strategie trasversali a tutta la società. Rimane però da sciogliere il nodo del come rendere i sistemi pubblici capaci di assolvere questo ruolo. Evidenziamo in particolare tre questioni, che saranno approfondite anche in altri articoli ospitati sempre su questa testata.

Il primo riguarda il ruolo del privato. Una sanità saldamente in mano pubblica non esclude che i provider privati possano giocare un ruolo. Ciò riguarda anche le organizzazioni non governative e il Terzo Settore, spesso cruciali, viste le necessità di un modello di sanità con strutture e servizi sempre più diffusi sul territorio (la cosiddetta community-centered health care), e visto che il pubblico non potrà riuscirci da solo. Inoltre, alcuni segmenti del sistema – legati a servizi non essenziali – possono essere governati da meccanismi di mercato (anzi, di quasi-mercato) senza impatti rilevanti sul piano socio-economico. Senza dimenticare la ormai ineludibile necessità di dare anche alle organizzazioni pubbliche e ai loro manager autonomia e responsabilità sempre maggiori. Principi finora validi principalmente nel privato, ma desiderabili in ogni tipo di organizzazione.

Il secondo aspetto riguarda gli schemi di assicurazione sanitaria pubblici. I paesi con sistemi sanitari prevalentemente nelle mani del pubblico adottano schemi assicurativi molto differenti fra loro (Figura 2). In Italia e nel Regno Unito, ad esempio, il sistema sanitario è universalistico e finanziato principalmente dalla fiscalità generale. Questo evita a italiani e inglesi di scegliere se curarsi o meno ma solo dove farlo. Due risultati fondamentali per un sistema sanitario, ma che pone anche alcune sfide. Primo, il rischio di non riuscire a reperire risorse finanziarie sufficienti, a causa dell’evasione ed elusione fiscale, crisi che comportano minori entrate per lo Stato, o l’invecchiamento della popolazione. L’altra sfida è il cosiddetto free riding, ovvero quei comportamenti “opportunistici” a livello individuale, come la scelta di fumare, la scelta di ricorrere a un pronto soccorso), cui la sanità deve rispondere senza fare alcuna discriminazione, a carico di tutti i contribuenti.

Infine, il tema della divisione dei poteri di governo. Tutti i sistemi socio-sanitari devono bilanciare due aspetti: da una parte, il decentramento del potere (ad esempio verso le Regioni) permette di adattare meglio i servizi al contesto specifico; dall’altra, un potere diffuso rischia di non garantire standard di servizio uniformi, e rischia di rendere molto difficile il coordinamento, in particolare nelle fasi più critiche.

Non esiste un’unica soluzione ottimale per tutti, ma ogni paese dovrà necessariamente capire in tempi brevi se è in grado di garantire standard di servizio e livelli di coordinamento sufficienti per permettersi una cosiddetta governance multilivello (con responsabilità suddivise tra diversi organi e livelli territoriali). In caso contrario, si dovranno accentrare al massimo le decisioni strategiche e il controllo degli standard.

La tutela della salute come bene pubblico globale

Nei libri di testo di economia, un bene pubblico si definisce «non rivale e non escludibile». Non rivale significa che il godimento del bene da parte mia, non impedisce che anche un altro possa goderne; ad esempio: il fatto che io respiri aria pulita non impedisce a nessun altro di respirarne. Non escludibile significa invece che non è possibile escludere qualcuno dal godimento di un bene; ad esempio: se l’esercito difende un Paese, tutti i cittadini al suo interno beneficeranno di protezione, senza esclusioni.

Di fronte all’evoluzione inarrestabile del Nuovo coronavirus stiamo scoprendo il risvolto più tragico di questi concetti: questo male del tempo presente rischia di colpire tutti, senza esclusione e nello stesso momento. In questa unica gigantesca rete sociale che ci unisce, sottoposti alla più grande minaccia degli ultimi decenni, l’arma più efficace che abbiamo è la sua antitesi: riscoprire la tutela della salute come bene pubblico globale.

Riconoscere questo fatto dovrebbe spingere la politica a una riflessione seria riguardo alla distribuzione e all’efficienza d’impiego delle risorse pubbliche nei prossimi anni. Ci sono capitoli di spesa (come quello riguardante la sanità) che hanno bisogno di essere rimpolpati, necessariamente a scapito di altri: è il tempo delle scelte coraggiose. È tempo di imparare la lezione e di impararla in fretta. Non solo per alcuni, ma per tutti; non solo per oggi, ma per tutte le sfide che verranno.

*Andrea Cerrato e Francesco Olivanti

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