CoronavirusMario Riccio: «Ogni giorno devo decidere chi deve essere intubato e chi no, chi deve vivere o morire»

L’anestesista di Piergiorgio Welby: «Tanti colleghi non sono preparati a queste decisioni. Adesso la bioetica entri nei corsi di studi. Con il Covid-19 la medicina è cambiata per sempre»

ospedale coronavirus
Piero CRUCIATTI / AFP

Mario Riccio, da anestesista e rianimatore e consigliere generale dell’associazione Luca Coscioni, è il medico che ha aiutato Piergiorgio Welby a morire nel 2006. In questi giorni è in prima linea nell’ospedale di Casalmaggiore, in provincia di Cremona, per contrastare l’emergenza del coronavirus: fisicamente racconta di stare bene, ma non nasconde di essere psicologicamente provato. «La situazione è ancora molto pesante, sembra che gli ingressi in pronto soccorso si stiano riducendo, però abbiamo tanti pazienti in ospedale positivi al Covid-19 che peggiorano», dice a Linkiesta.

«Il problema rimane tuttora quello delle scelte etiche da fare, quale paziente prendere in terapia intensiva e quale rifiutare», dice Riccio. Perché a fronte di un numero enorme di pazienti positivi al virus che necessitano di entrare in terapia intensiva e di essere intubati, i medici sanno di non poter prendere tutti. Deve essere necessariamente fatta una scelta tra chi deve avere una chance di vivere e chi no. Su queste scelte dolorose con cui i rianimatori si stanno misurando ogni giorno, la Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (Siaarti) ha diffuso un documento dove dà indicazioni su come muoversi a riguardo: età, quadro clinico, patologie pregresse. Di questo, e del peso di questo dilemma etico, Linkiesta ha già parlato, ma vale la pena di ritornarci. Perché, secondo Riccio, si tratta di un tema che è destinato a cambiare il volto della medicina.

Dottor Riccio, che cosa significa il documento della Siaarti?
È un testo che aiuta noi anestesisti perché ci conforta nelle scelte che dobbiamo fare, ci permette di fare con meno tensione la scelta su chi intubare. Non ci aiuta invece il presidente della Federazione nazionale dei medici Anelli, che ha descritto una situazione idilliaca dove medici e risorse sono illimitati, per cui i medici non devono fare scelte e devono curare tutti, perché sarebbe eticamente sbagliato far vivere uno e far morire un altro. Peccato che le cose non stanno come lui le ha descritte.

Ci spieghi.
Dobbiamo parlarci con molta evidenza: le risorse per tutti non ci sono, pertanto noi anestesisti e rianimatori siamo chiamati a decidere a chi dare una chance di sopravvivenza, intubando il paziente, e a chi no. Non possiamo essere sicuri che il paziente intubato sopravviverà, ma dobbiamo comunque scegliere. Siamo in un campo di battaglia: alcuni soldati vengono abbandonati, sedati sul campo e lasciati morire. Questo è il nostro panorama. Sappiamo che alcuni pazienti non ce la faranno, e quindi non li intubiamo. Questa è una realtà molto dura che noi anestesisti abbiamo sempre vissuto, almeno da un punto di vista qualitativo. La novità che il coronavirus ha portato invece è dal punto di vista quantitativo: non ci siamo mai trovati a dover fare queste scelte così di frequente e in un tempo così limitato.

Da cosa dipende la scelta di quale paziente salvare?
Tutto dipende dalle risorse, che sono limitate. Questo è il pre requisito di questa situazione. Non esiste in medicina, né è mai esistito, il principio del “primo arrivato, primo servito”. Quando si va in pizzeria, se lei arriva prima di me vuole essere servita prima, e si arrabbia se succede il contrario. In medicina questo principio non esiste.

Perché?
La medicina è cambiata con la vicenda Covid, è un sistema valoriale, non solo tecnico, in cui bisogna fare delle scelte etiche. Forse l’oculista non deve farle, ma io faccio il rianimatore e queste decisioni le prendo tutti i giorni. Devo decidere a cosa dare valore. Ora la faccenda Covid ha fatto esplodere questo problema. Vedo giovani colleghi impressionati, che si stupiscono di dover decidere cosa fare. A loro rispondo: “sì, devi farlo, è il tuo mestiere”. Fino all’altro giorno non è che avessimo posti letto in abbondanza, ma potevamo prendere sia il paziente che sapevamo ce l’avrebbe fatta, sia quello che sapevamo non ce l’avrebbe fatta. Oggi non possiamo più farlo. Abbiamo raddoppiato i posti letto di terapia intensiva in Lombardia: da 750 siamo a 1400 circa. Eppure non sono ancora sufficienti. La medicina non sarà mai più come prima. Molti dottori hanno scoperto che non è solo la capacità di fare diagnosi e dare terapie a fare un buon medico, ma anche le scelte etiche. Molti si trovano impreparati. Poi ci sono anche tanti altri aspetti relativi a quest’emergenza. In Lombardia il sistema convenzionato “formigoniano”, sta mostrando tutti i suoi limiti.

Quali?
Ci sono un sacco di ospedali che non stanno facendo il lavoro di salvare la vita alla gente, perché non hanno aperto le sale operatorie come noi, perché non sono stati chiamati a fare questo. Alcuni ospedali hanno potuto approfittare del sistema convenzionato pubblico-privato, ma di fronte a una crisi non hanno un sistema emergenziale pronto. Ad esempio le case di cura: ora stanno contribuendo offrendo dei posti per coloro che stanno guarendo dal Covid. Però non avendo un pronto soccorso non accettano i malati urgenti.

E invece dovrebbero?
È stato creato un sistema sulla base di valori scorretti. Si è deciso di dare al sistema convenzionato una fetta di sanità più leggera, senza l’obbligo di assisterci nell’urgenza-emergenza. Quando è scoppiata l’urgenza-emergenza, le sale operatorie che stanno in quelle strutture avrebbero facilmente potuto trasformarsi in posti letto di terapia intensiva. Ma il sistema formigoniano non ha imposto loro di aprirsi all’urgenza-emergenza. Loro curano le cataratte, fanno le tac… e così i posti letto del sistema convenzionato sono aumentati, a discapito del settore pubblico. Quando poi è successo il patatrac, un mese fa, si è scoperto che il sistema sanitario pubblico si fa carico di tutto. E adesso ne stiamo pagando le conseguenze.

Sarebbe un tema rilevante, che non è però stato ancora sollevato…
Eh, certo! C’è un evidente problema politico dietro. Ma si farà a un certo punto questa riflessione. In certe realtà della Lombardia è stato creato un sistema pubblico-privato in apparenza frutto della “sana competizione”, come diceva Formigoni, ma in realtà non consente nessuna competizione. Semplicemente il sistema convenzionato prendeva la parte “ricca” della medicina, mangiava la carne e a noi lasciava l’osso. Ora il Covid ha cambiato i valori della medicina e ci sta facendo riflettere su cosa è più importante, ad esempio se si debba tenere da parte un milione di tamponi in caso di epidemia, o se la sanità debba essere regionale o nazionale. Bisognerebbe riflettere anche sul sistema valoriale del pubblico-privato, e obbligare il settore convenzionato ad aprirsi all’emergenza, o comunque garantire che si sappia trasformare rapidamente per poterlo fare. Poi con il coronavirus abbiamo scoperto che i pronti soccorso da che erano pieni di gente, adesso invece sono vuoti. Rimangono intasati di pazienti che non respirano per il Covid, ma invece i pazienti che venivano con il mal d’orecchi, al dito o al piede sono spariti. Non è che siano guariti, semplicemente non ci vanno per paura di infettarsi.

Non è una buona notizia questa per gli ospedali?
Certo, ma in ospedale non ci dovevano andare neanche prima. In pronto soccorso sette pazienti su dieci normalmente sono codici verdi o bianchi, che per definizione in pronto soccorso non dovrebbero proprio venirci. Ecco, ci vuole un’educazione sanitaria, speriamo di farla dopo l’emergenza. Chi esce dalla scolarità obbligatoria dovrebbe avere in testa i concetti principali su come usare le risorse pubbliche, anche in ambito sanitario. Ma vedrà che la situazione cambierà.

E chi ha davvero bisogno di presentarsi in ospedale?
I pazienti in codice rosso, come i traumi da strada e gli infartuati, continuano a essere curati, certamente. Ma ci sono anche molte persone che muoiono in casa. Solitamente si tratta dei più anziani, con il virus vanno in insufficienza respiratoria e improvvisamente muoiono. A chi arriva in pronto soccorso si fa il triage, cioè si decide se il paziente potrà accedere a cure sempre più intensive o no. Questo è il caso dei pazienti molto avanti con gli anni, con una o due comorbilità, in particolare gli ipertesi e i diabetici. Noi facciamo la selezione sulla base dei criteri contenuti nel documento Siaarti.

All’inizio ci ha detto che si aggravano soprattutto i pazienti già presenti in ospedale. Perché?
Facciamo fatica anche noi a capirlo. Sappiamo solo che il paziente che tende ad aggravarsi è in sovrappeso o avanti con gli anni, oltre i 65, iperteso, anche se non sappiamo perché l’ipertensione sia una comorbilità. In Lombardia soprattutto c’è chi dice che l’inquinamento aggravi la situazione, visto l’alto numero di casi. Io non sono un epidemiologo, ma considerando che viviamo in una delle zone più inquinate d’Europa, indubbiamente può essere importante l’impatto del Covid su polmoni già scadenti perché respirano aria inquinata da una vita.

Torniamo al problema etico. Come si fa a rapportarsi con le famiglie?
Questo è un problema nel problema. Posto che i parenti non possono venire in ospedale, almeno una volta al giorno noi manteniamo un contatto telefonico, pur con grande difficoltà. Troviamo di tutto: dal parente che capisce e ci ringrazia – c’è addirittura chi ci manda cose da mangiare – a quelli che non accettano questa condizione e si lamentano di non essere informati adeguatamente. Molti parenti di pazienti hanno promesso azioni legali perché ritengono che i loro familiari sono morti per mancanza di assistenza o omissione di soccorso. Mi risulta che ci siano già un sacco di esposti alle procure. All’inizio era molto più difficile spiegare la situazione, ma la mia impressione ultimamente è di una grande disponibilità. La comunicazione sull’emergenza ha fatto capire il quadro alle persone. D’altronde se lei mi avesse detto un mese e mezzo fa che ci saremmo trovati in questa condizione, mi sarei messo a ridere. Nessuno si aspettava una cosa del genere.

Però comunicare a un parente che il paziente non è stato intubato perché non aveva chance non è facile.
Purtroppo si deve fare anche questo. Del rapporto con i familiari si occupano i medici dei reparti. I colleghi vogliono che lo scriviamo in cartella quando noi rianimatori decidiamo che un paziente non deve andare oltre e non lo intubiamo. Ci sono intensivisti che fanno fatica. La cosa migliore è che ci sia una condivisione sulle decisioni tra intensivisti e medici del reparto: siamo d’accordo che un paziente non ha chance di sopravvivenza tali da poter occupare un posto in terapia intensiva, e condividiamo il peso di questo fatto.

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